Штамп учреждения, адрес и реквизиты учреждения, выдавшего доверенность
Доверенность
на осуществление прав пациента

Г. Тюмень	«___»________2021	

Настоящей доверенностью _______________________________________________________ уполномачивает _______________________________________________________________________ осуществлять от его имени все права пациента, предусмотренные ст. ст. 19-23 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ, а именно: право выбора врача и выбора медицинской организации в соответствии с федеральным законодательством; получения информации о правах и обязанностях, состоянии здоровья доверителя, в том числе получение сведений о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи; право выбора лиц, которым может быть передана информация о состоянии его здоровья; право информированного добровольного согласия или отказа от медицинского вмешательства; право на обращение от имени доверителя и в его интересах с заявлениями и жалобами к любым должностным лицам; право расписываться за доверителя, а также представлять его интересы по вопросам оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях, учреждениях здравоохранения и социальной защиты.
Доверенность выдана с правом обращения в учреждения здравоохранения и социальной защиты по любым вопросам и для получения от имени доверителя необходимой информации, справок и документов, содержащих сведения, составляющих врачебную тайну, консультирования медицинской документации и снимков пациента (второе мнение).
Доверенность выдана без права передоверия сроком до «__»________________г.
Подпись доверенного лица: ____________________/______________________.

[подпись]	[Ф. И. О доверителя]	
МП